Wizyta u lekarza przez telefon?
Diagnozowanie na podstawie zdjęć?
Konsultacja weterynaryjna przez Skype’a?
Pomysł leczenia zwierząt przez Messengera, na podstawie zdjęć czy przez telefon zawsze był krytykowany przez środowisko lekarskie. Na wiadomości z wątpliwej jakości zdjęciami zmian skórnych czy zatytułowanych “Chciałem tylko zapytać co może być mojemu kotu?” zawsze reagowaliśmy ostro, mówiąc, że aby ocenić pacjenta trzeba iść na wizytę do lekarza, badanie kliniczne to podstawa, bez niego diagnostyka to wróżenie z fusów i żaden szanujący się lekarz nie wystawiałby leków pacjentowi, którego osobiście nie zbadał.

Internet nie tak dawno temu obiegło zdjęcie psa z przyklejoną do sierści landrynką, które miało udowodnić internetowym diagnostom, że ocenianie na podstawie zdjęcia jest tak trafne, jak wróżenie z kryształowej kuli.

Tymczasem sytuacja postawiła nas pod ścianą, w Wielkiej Brytanii kliniki weterynaryjne działają w skróconych godzinach, zespoły zostały zredukowane do minimum i przyjmują tylko dla nagłe przypadki, a reszta klientów jest zapisywana właśnie na… Konsultacje przez telefon.

Czy to znaczy, że brytyjskie RCVS (tutjesza Izba Lekarsko-Weterynaryjna) zwariowało i nagle postanowiło zredukować umiejętność lekarzy do diagnozowania na podstawie zdjęć i wystawiania leków w oparciu o domysły?

Czy strzelamy sobie do własnej bramki i zaprzeczamy latom głoszenia, że nia ma leczenia pacjenta bez badania klinicznego?

Niezupełnie.
Royal College wydał oświadczenie o telemedycynie nie wczoraj, ale w kwietniu 2018 (dla dociekliwych można cały dokument zgłębić tutaj: klik!), choć na co dzień wizyty przez telefon nie odbywają się zbyt często i mają wiele ograniczeń. W normalnych warunkach nie jest zezwolone przpisywanie leków bez uprzedniego badania klinicznego, lecz ze względu na narodową kwarantannę w marcu 2020, RCVS postanowiło uchylić ten przepis.

Zmieniająca się z dnia na dzień sytuacja sprawiła, że RCVS postanowiło szybko zareagować i dostosować się do obecnego stanu rzecy i ze względu na restrykcje oraz ryzyko epidemiologiczne tymczasowo zezwala lekarzom weterynarii na przepisywanie leków wydawanych tylko na receptę lekarza weterynarii (POM-V) bez fizycznego badania klinicznego, a na podstawie konsultacji przez telefon.
RCVS obdarza dużym zaufaniem lekarzy weterynarii i podkreśla, że każdy lekarz na podstawie własnego osądu ma za zadanie ocenić czy w bilansie zysków i strat, rozpoczęcie leczenia, bez uprzedniego badania klinicznego, a jedynie na podstawie wywiadu oraz wideo, jest w najlepszym interesie pacjenta.
To od lekarza zależy jaką decyzję podejmie, a właściciel musi być świadomy, że ryzyko nieprawidłowego leczenia na podstawie konsultacji online jest dużo większe niż przy tradycyjnej wizycie.

Jest to zarządzenie tymczasowe i RCVS zdecyduje o jego przedłużeniu, bądź nie pod koniec czerwca tego roku, zależnie od tego jak sytuacja będzie się rozwijać.

• 

Jaki wpływ na działanie klinik ma pandemia koronawirusa?

Zgodnie z zarządzeniem RCVS, 10 dni temu, po wprowadzeniu przez rząd Wielkiej Brytanii restrykcji oraz zamknięcia kraju, klinki weterynaryjne mogą działać tylko w ściśle określony i ograniczony sposób. Fizyczne wizyty w klinice są zarezerwowane wyłącznie dla nagłych przypadków oraz zwierząt, które w ocenie lekarza weterynarii wymagają badania i diagnozy w szybkim czasie, gdyż bez tego ich stan może się pogorszyć oraz spowodować cierpienie zwierzęcia.
To samo dotyczy lekarzy zwierząt hodowlanych, a także lekarzy pracujących przy produkcji żywności – wyłącznie najważniejsze czynności mają nadal być prowadzone.

Co dobrego wnoszą wizyty online?

Przede wszystkim jest to możliwość “odsiania” przypadków które nie potrzebują pilnej wizyty w gabinecie – mamy zredukowane zespoły, wiele klinik tymczasowo zamknęło swoje drzwi, więc przychodnie które pozostają otwarte nie tylko muszą być gotowe przyjąć dla dużo większą ilość pacjentów, niż zwykle, ale też zrobić to w zespołach okrojonych do minimum.
Wiele klinik operuje w tym momencie z jednym/dwoma lekarzami na miejscu, prawie wszędzie personel pomocniczy został odesłany do domu, lecimy na oparach, a pacjenci z całej okolicy wcale nagle, magicznie nie zniknęli.

Konsultacje telefoniczne umożliwiają pracę zdalną z domu lekarzom, którzy muszą z różnych powodów poddać się kwarantannie. Jeżeli są zdrowi i są w stanie prowadzić teleknsultacje, zdejmują z barków lekarzy na dyżurze nawał przypadków, które drzwiami i oknami waliłyby do kliniki, a zespół będący na miejscu może skupić się na przyjmowaniu tych pacjentów, którzy czekać nie mogą.
Dzięki temu w klinice nie musimy przyjmować 10 pacjentów, którzy drapią się od tygodnia, mają wypływ z oka, czy tych z gatunku “on się dziwnie się na mnie patrzy”, a możemy się skupić na tych ze skrętem żołądka, ropomaciczem, napadami padaczkowymi czy ciałem obcymi w jelitach.

Redukcja kontaktu między ludźmi.

Taki podział pracy pozwala też podzielić zespół lekarski na kilka podzespołów, które się ze sobą nie kontaktują. Dwóch lekarzy może przyjmować telekonsultacje w domu, a pozostała dwójka dyżurować w klinice. W ten sposób lekarze mogą zmieniać się co tydzień, co też ogranicza ryzyko, że w przypadku gdy ktoś z zespołu zachoruje, to cała klinika musiałaby być zamknięta i wszyscy poddani kwarantannie.

Metodna na przetrwanie kryzysu.

Nie wiadomo jak długo restrykcje będą musiały być przestrzegane, ale wszyscy musimy być przygotowani, że będzie to dłużej niż początkowo zapowiadane 3 tygodnie. Zostawienie psa z problemem skórnym na kilka miesięcy może skończyć się dla niego fatalnie (już nie wspominając w jakim stanie psychicznym będzie właściciel, którego pies cały czas się drapie), a z drugiej strony przyprowadzanie go do kliniki teraz jest zbyt ryzykowne. Tutaj właśnie telekonsultacje są zbawieniem ,gdyż pomagają we wprowadzeniu chociażby rozwiązań tymczasowych, które pomogą zwierzakowi przetrwać ten trudny okres, dopóki wszystko wróci do normy. Nie jest to rozwiązanie idealne i dla nas wszystkich są to rozwiązania, po które nigdy nie chcieliśmy sięgać. Nie jest to gold standard, do którego wszyscy dążymy, ale obecnie wszyscy muszą być gotowi na podjęcie się kroków, które nie są idealne, ale pozwalają ograniczyć straty i nie dopuścić by nasi pacjenci byli zagrożeni.

Konsultacje czy darmowe porady?

Dzięki wprowadzeniu telekonsultacji unikamy też wiszenia cały dzień na telefonie i udzielania niezliczonej ilości darmowych porad przez telefon. Wiadomo, że nie za każdą rozmowę przez telefon będziemy pobierać opłatę, ale sami wiemy jak kończą się nieraz rozmowy zaczynające się od “Ja tylko chciałam zapytać…” – spędzamy godziny wisząc przy telefonie, zbierając wywiad i udzielając porad, nie pobierając za to żadnej opłaty. Dzięki wprowadzeniu telekonsultacji łatwiej jest zacząć pobierać opłatę za ten czas i wiedzę, którą dzielimy się z ludźmi, a w czasie gdy umawianie się na fizyczną wizytę nie wchodzi w grę, telekonsultacje są właśnie tym rozwiązaniem.

Dla ciekawskich podrzucam link do FAQ na stronie RCVS w sprawie działania klinik w czasie epidemii covid19: klik!

Kogo umawiamy na telekonsultacje?

Każdego, kto po przejściu przez telefoniczny triage nie zakwalifikuje się do pierwszej grupy czyli emergency. Zasady triage i tego co jest “przwdziwym” nagłym przypadkiem każdy lekarz może interpretować trochę inaczej, choć odgórne zalecenia są dostępne i wydane przez BVA oraz RCVS.

Jak wygląda triage i kto go przeprowadza?

Początkowo musimy się dowiedzieć czy właściciel odbywa obowiązkową kwarantannę, wykazuje objawy infekcji koronawirusem lub jest w grupie podwyższonego ryzyka (czyli w UK są to osoby powyżej 70 roku życia, w ciąży, o obniżonej odporności, na chemioterapii, terapii immunosupresyjnej itp.) – od tego zależy czy w razie konieczności wizyty w klinice osoba ta może przyprowadzić zwierzę czy jest to absolutnie NIE i konieczna byłaby pomoc kogoś z zewnątrz oraz zachowanie odpowiednich środków ostrożności.

Następnie klasyfikujemy przypadek do jednej z grup:

Czerwona – emergency! Zwierzę musi być zobaczone przez lekarza natychmiast, do tej grupy należą np. skręt żołądka, kot z podejrzeniem zatkania cewki moczowej, zwierzę w napadzie padaczkowym, z problemami oddechowymi, silne wymioty.

Żółta – potencjalnie pilne. Te przypadki mogą potrzebować wizyty w klinice, ale początkowo mogą być ocenione przez lekarza na telekonsultacji. Tutaj wpadają wszystkie zwierzęta z mniej ostrymi objawami jak biegunka, osłabienie, niewielkie rany, nowa kulawizna.

Zielona – mało pilne. Do tej grupy należy większość przypadków dermatologicznych, planowanych wizyt kontrolnych u stabilnych pacjentów, guzków na skórze, zapalenie spojówek i inne, które mówiąc w skrócie nie zabiją pacjenta nawet nieleczone przez dłuższy czas.

Czarna – wizyty odwołane lub odroczone do czasu odwołania regulacji związanych z pandemią covid19. Wszystkie szczepienia (także pierwsze szczepienia i kociąt i szczeniaków!), przeglądy u zdrowych zwierząt, obcięcie pazurków – na to wszystko nie ma miejsca ani czasu do momentu wycofania restrykcji.

Link do zaleceń BVA macie tutaj: klik! PS. kolorki inne niż w naszym, ale do kolorków każdy może sobie podchodzić jak chce.

Jak wyglądają e-wizyty i czy pobierana jest za nie opłata?

Opłata za e-wizytę pobierana jest w momencie zapisywania się na nią – zależnie od kliniki koszt jej może się różnić, zwykle wynosi tyle samo co koszt zwykłej wizyty w gabinecie. Warto dodać, że jeżeli podczas e-konsultacji lekarz zdecyduje, że zwierzę musi być fizycznie zbadane w gabinecie, to właściciel nie ponosi tego kosztu podwójnie.

Właściciele przed wizytą wysyłają nam zdjęcia bądź filmy przedstawiające zwierzę i zachowanie lub zmiany, które są przyczyną wizyty – przykładowo filmiki pokazujące jak pies kuleje, zdjęcia zmian skórnych, oczu z zapaleniem spojówek czy zdjęcia niepokojącej właściciela biegunkowej kupy (to już klasyk – który lekarz nie dostał takiej fotki od swoich klientów niech pierwszy rzuci kamieniem!)

Wizyty umawiamy na konkretną godzinę w ciągu dnia, zwykle staramy się blokować 30-minutowy slot na te konsultacje, bo potrafią zabrać o wiele więcej czasu niz zwykła wizyta “off-line”. Zwykle robimy konsultacje z wideo – przez WhatsApp lub Skype, tak aby móc widzieć zarówno klienta jak i pacjenta, a w przypadku gdy jest to niemożliwe, po prostu dzwonimy przez telefon.

Następnie jak przy zwykłej wizycie przeprowadzamy wywiad, staramy się zebrać maksymalnie dużo informacji, starając się poprosić właściciela o wykonanie choć minimalnego badania klinicznego. Choć nie zawsze jest to proste, to czynności takie jak ocena śluzówek, oddechów czy pomiar tętna w większości przypadków jest do wykonania. Oczywiście nie jesteśmy w stanie poprosić właściciela o ocenę szmeru sercowego czy pomiar temperatury, więc nie równa się to pełnemu badaniu lekarskiemu, ale naszym głównym w czasie e-wizyty jest jest ocenienie czy zwierzę potrzebuje pilnej fizycznej wizyty u lekarza, czy jesteśmy w stanie wdrożyć leczenie, które na krótką metę pomoże pacjentowi, zachowując minimalizuje ryzyko. Plusem tych wizyt jest to, że często możemy zobaczyć jak zwierze naprawdę się zachowuje w domu, co przy kotach zestresowanych wizytą w gabinecie do tego stopnia, że nie da się ich dotknąć lub psów magicznie przestających kuleć w momencie dotarcia do kliniki może być akurat pomocne.

W wielu przypadkach wizyta może skończyć się skierowaniem pacjenta na fizyczną wizytę, ale dzięki wstępnej ocenie online możemy zaplanować badania diagnostyczne, poprosić o odpowiednie przygotowanie pacjenta do wizyty jak np. głodówka przed badaniem krwi czy USG, zebranie próbek moczu czy kału, które będziemy wysyłać do laboratorium oraz jest to szansa aby przedyskutować plan diagnostyki i leczenia z właścicielem. W ten sposób sprowadzamy ilość wizyt w klinice do niezbędnego minimum – wszystkie badania możemy wykonać w jednym dniu, aby właściciel nie będzie musiał odwiedzać nas co dwa dni przychodząc przynieść próbki lub odebrać leki.

Dużą część nieskomplikowanych przypadków dermatologicznych czy pacjentów, których monitorujemy “nie od wczoraj” również da się ocenić w czasie e-wizyty, leki wysłać pocztą, a dzięki temu wiele naszych stałych klientów, jak 80-letni pan opiekujący się westikiem z atopią czy pani w ciąży, która od lat ma kota chorującego na IBD nie muszą niepotrzebnie narażać się na wychodzenie z domu.

Czy telekonsultacje zostaną na stałe?

W pewnych przypadkach, takich jak leczenie zaburzeń behawioralnych czy wizyty kontrolne stałych pacjentów, przykładowo cukrzyków, u których właściciele wykonują krzywe cukrzycowe w domu, telemedycyna może zadomowić się na stałe.

Jest wiele krytycznych głosów osób, które obawiają się co wprowadzenie telemedycyny może zmienić w przyszłości. Czy nasi klienci stwierdzą, że badanie kliniczne jest zbędne, a wizyty będą wykonywane online przez lekarzy z drugiego końca świata za połowę naszej ceny?
Czy na dłuższą metę nie narobimy sobie tym więcej szkody niż dobrego?

Ciężko powiedzieć jak sytuacja się rozwinie, ale na pewno rzeczywistość po pandemii, którą obecnie przeżywamy nie wróci zupełnie na stare tory. Badanie kliniczne jest jednym z najważniejszych elementów pracy lekarza i żadna rozmowa wideo go nie zastąpi, ale zmiany dotyczyć będą wszystkich obszarów życia i jako zawód musimy być na tyle elastyczni, by dostosować się do panującej sytuacji, utrzymać się na rynku pracy i dbać o naszych pacjentów tak dobrze jak możemy.

Co z telemedycyną w Polsce?

Niestety na dzień dzisiejszy Krajowa Izba Lekarsko-Weterynaryjna nie wydała żadnych konkretnych instrukcji co do postępowania w czasach kryzysu. Oprócz bardzo ogólnikowego oświadczenia ne ma żadnego głosu, który wspomógłby lekarzy w dostosowaniu się do sytuacji, nie ma też oficjalnego komunikatu dotyczącego telemedycyny.

Próbowałam skontaktować się z Izbą, aby dowiedzieć się jakie jest ich stanowisko w tej sprawie, ale jak na razie nie otrzymałam odpowiedzi. W związku z tym lekarze weterynarii są w Polsce pozostawieni sami sobie – brak wytycznych jak działać sprawia, że kliniki na własną rękę muszą wprowadzać zmiany w przymowaniu pacjentów i decydować czy będą dalej przyjmować pacjentów “na pazurki i gruczołki”. Dla wielu lekarzy 1-2 osobowe gabinety są jedynym źródłem dochodu i bez decyzji na temat telemedycyny wiele klinik będzie postawionych przed ciężkimi decyzjami, część będzie przypuszczalnie musiała zamknąć działalność i straci pracę.

To nie jest rozwiązanie idealne.

Telemedycyna jest sporym wyzwaniem, niesie ze sobą spore ryzyko i nie jest rozwiązaniem idealnym, lecz w obecnej sytuacji nie mamy warunków na szukanie rozwiązania idealnego.

Odwoływanie szczepień kociąt i szczeniaków nie jest idealne.
Przekładanie TPLO czy mastektomii na nieokreśloną przyszłość nie jest idealne.
Zamykanie klinik, sklepów, odwoływanie konferencji i zatrzymywanie całego życia w miejscu na klika miesięcy nie jest idealne.

Zamiast zapierać się rękami i nogami przed tym co nowe i nieznane, bo nie jest najlepsze i perfekcyjne, musimy po prostu zrobić wszystko, żeby nasi pacjenci ucierpieli na tym wszystkim jak najmniej, żeby zwierzęta pozbawione opieki lekarskiej nie były kolejnymi ofiarami koronawirusa i żeby jak najmniej z nas, lekarzy weterynarii, przypłaciło ten trudny okres utratą pracy i środków do życia.